Nom et prénom du parent titulaire *
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Etes-vous affilié à la Mutualité Solidaris Wallonie * : OuiNon
Date de début d'accueil souhaité * Heure approximative de reprise le soir *
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Nom et prénom Date de naissance N° d'identification du Registre national de l'enfant (au dos de sa carte d'identité) * Ecole fréquentée Type d'enseignement 1ère primaire2ème primaire3ème primaire4ème primaire5ème primaire6ème primaire1ère secondaire2ème secondaire3ème secondaire4ème secondaire
Nom et prénom Date de naissance N° d'identification du Registre national de l'enfant (au dos de sa carte d'identité) Ecole fréquentée Type d'enseignement 1ère primaire2ème primaire3ème primaire4ème primaire5ème primaire6ème primaire1ère secondaire2ème secondaire3ème secondaire4ème secondaire
Pour quel(s) jour(s) souhaitez-vous un accueil * : LundiMardiMercrediJeudiVendredi
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