Formulaire de demande d’inscription préalable

Les informations que vous transmettrez via ce formulaire seront d’abord évaluées par notre équipe d’animation d’Esenca MWp. Il se peut que nous souhaitions nous entretenir avec vous par téléphone, ou que nous sollicitions un entretien de visu, ceci afin d’affiner votre profil.

Enfin, notre secrétariat vous informera par courrier de l’acceptation ou du refus de votre candidature.

Le respect de cette procédure permet de garantir le meilleur accompagnement possible. Pour cela, nous vous demandons d’être le plus complet dans vos descriptions.

Les informations reprises dans ce document sont soumises à la règlementation générale sur la protection des données et demeureront confidentielles.

 

    1. Informations générales relatives à la/au participant.e

    Nom :
    Prénom :
    Date de naissance :
    Genre : FM
    GSM/ Tél :
    Adresse email (obligatoire) :
    La/le participant.e est-il sous un régime de protection judiciaire ? OuiNon

    Adresse résidence :
    DomicileInstitutionAutres
    Adresse complète :

    Photo

    Personnes de contact : si différentes, pour la gestion de l'inscription (courriers, factures, ...)

    Personne 1
    Nom :
    Prénom :
    Lien avec le/la vacancier.e :
    Rue : N° :
    Code postal : Localité :
    GSM/ Tel obligatoire :

    Personne 2
    Nom :
    Prénom :
    Lien avec le/la vacancier.e :
    Rue : N° :
    Code postal : Localité :
    GSM/ Tel obligatoire :

    2. Informations médicales

    Nom du médecin traitant :
    Téléphone du médecin traitant :
    Groupe sanguin :
    Taille :
    Poids (cela nous permet de vous attribuer un accompagnement adéquat) :

    Votre situation :
    Déficience physiqueDéficience mentaleDéficience visuelleDéficience auditiveMaladie mentaleMaladieAutisme / troubles du spectre autistique
    Dénomination :
    Précisions :
    Remarques :

    Emportez-vous du matériel spécifiques ? OuiNon
    Si oui, pouvez-vous le décrire ?

    Avez-vous des problèmes de santé spécifiques importants à nous signaler (épilepsie, diabète, migraine, constipation,…) ? : OuiNon
    Si oui, lesquels ?
    Quelles précautions faut-il appliquer ?
    Souffrez-vous d’allergies (alimentaires, médicamenteuses, autres…) ? : OuiNon
    Si oui, lesquelles ?
    Quel est le traitement prévu en cas de réaction allergique ?
    Avez-vous un régime alimentaire particulier à suivre ? OuiNon
    Si oui, lequel ?
    Pouvez-vous consommer de l’alcool ? : OuiNon
    Si oui, quelle est la quantité autorisée par jour ?

    OuiNon

    Si oui, une prescription complète du médecin sera à nous fournir OBLIGATOIREMENT avant le départ en séjour.
    Attention !!!! Nous n’acceptons pas les vacanciers-ères sans pilulier. Les traitements (même sans prescription) doivent nous être communiqués.

    Devez-vous prendre un médicament spécifique dans certaines circonstances ? : OuiNon
    Si oui, pouvez-vous décrire la situation problématique et indiquer le nom du traitement s’il vous plaît ?

    Savez-vous prendre votre médication seul-e ? : OuiNon

    3. Vie Journalière

    Êtes-vous capable de vous déplacer ? (trajets extérieurs, changements de lieu) : OuiNon
    Si non, veuillez nous préciser l’aide nécessaire.
    Êtes-vous capable de réaliser des transferts seul-e ? (lit, fauteuil, toilettes,…) : OuiNon
    Si non, veuillez nous préciser l’aide nécessaire.
    Êtes-vous capable de manger et boire seul-e ? : OuiNon
    Si non, veuillez nous préciser l’aide nécessaire.
    Êtes-vous capable de réaliser les soins d’hygiène quotidienne (toilette, dents, cheveux) ? : OuiNon
    Si non, veuillez nous préciser l’aide nécessaire.
    Êtes-vous capable de vous habiller ? : OuiNon
    Si non, veuillez nous préciser l’aide nécessaire.
    Souffrez-vous d’incontinence (totale ou partielle) ? : OuiNon
    Si non, veuillez nous préciser l’aide nécessaire.
    Êtes-vous capable de nager ? : OuiNon
    Si non, veuillez nous préciser l’aide nécessaire.
    Avez-vous besoin de soins infirmiers ? : OuiNon
    Si non, veuillez nous préciser l’aide nécessaire.
    Avez-vous besoin de kinésithérapie ? :OuiNon
    Si non, veuillez nous préciser l’aide nécessaire.
    Remarques

    4. Comportement : avez-vous des difficultés dans les domaines suivants ?

    Communication / langage : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)
    Risque de se perdre : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)
    Mémoire : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)
    Gestion du temps : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)
    Conscience du danger : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)
    Sommeil / siestes : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)
    Vie en groupe : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)
    Violence / agressivité : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)
    Vie affective et sexuelle : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)
    Fugues : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)
    Assuétudes (tabac, alcool,…) : OuiNon
    Précisions (description des difficultés et des aides spécifiques pour les gérer)

    Remarques

    5. Loisirs et centres d’intérêt

    Avez-vous des restrictions pour participer à certaines activités ? : OuiNon
    Si oui, lesquelles

    Quelles sont vos activités préférées ?
    Quelles sont vos activités tolérées ?
    Quelles sont les activités que vous n'appréciez pas ?
    Comment aimez-vous occuper vos temps libre ?
    Y-a-t-il des rituels dans votre quotidien importants pour vous à nous communiquer ?

    À remplir si ce n’est pas la/le participant.e qui complète cette demande d’inscription

    Je soussigné-e agissant en tant que certifie que les renseignements sont complets et exacts ; que la/le participant.e a été informé-e de l’ensemble des informations présentes et complétées dans cette demande d’inscription. Je certifie aussi avoir le mandat pour inscrire cette personne à ce séjour et donner les consentements ci-dessous au nom de cette personne.